上诉人百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称南阳百年人寿）因与被上诉人许永梅人身保险合同纠纷一案。
南阳百年人寿上诉请求：1.撤销一审判决，改判或发回重审。2.认定案涉保险合同终止。事实和理由：一审法院判决明显存在事实认定不清和法律适用错误的情况。许永梅在投保前就已经出现疾病状态，××，在南阳百年人寿承保后，又因该疾病进行住院治疗并申请理赔，明显存在恶意投保的情况。南阳百年人寿在发现许永梅恶意隐瞒病情后，已经进行了解约拒付，并且解约拒付的意思表示已经送达至许永梅，涉案附加险合同已经解除。1.一审法院认定南阳百年人寿未解除案涉保险合同存在事实认定错误。许永梅在2020年1月20日向南阳百年人寿申请投保了百年盛世鑫享终身年金保险、百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险(保额200万元)。许永梅在申请投保时告知的住院、健康情况均为“否”。但是许永梅申请理赔时的住院病历显示，……既往史为患××29年余，未作特殊处理，××11个月，自服降糖药物对症处理，血糖控制一般。根据许永梅的病历记载，许永梅在申请投保阶段，存在未如实告知的情况，南阳百年人寿发现该情况后，向许永梅邮寄了《理赔结案通知书》、《理赔决定通知书》，并且许永梅的一保通客户端已显示附加险理赔终止的结果。根据一审法院的判决书记载，许永梅向一审法院提出的诉讼请求是要求南阳百年人寿继续履行保险合同。该诉讼请求的提出，证明许永梅知道案涉保单附加险被拒付解约的事实。根据许永梅在一审中主张的内容，许永梅也承认了南阳百年人寿已经通知其解除附加险保险合同的事实，只是认为通知的形式不符合规定。因此，南阳百年人寿解除保险合同的意思表示已经随着通知书到达许永梅处，双方的附加险合同已经解除。2.根据许永梅投保的保险合同等待期条款约定，30日等待期内发生保险事故，南阳百年人寿不承担给付保险金的责任。并且南阳百年人寿也对该等待期条款通过加粗加黑的形式进行了醒目的提示。本案中，许永梅因“腰及左下肢疼痛、活动受限”的原因在2020年4月8日住院，住院的主诉为腰及左下肢疼痛、麻木不适10月余。根据许永梅的主诉，许永梅在2019年度就已经开始出现了上述症状。因此许永梅在2020年1月21日至2月19日的等待期内也是处于××状态，××同时也属于合同生效前已经出现症状的既往症。即使一审法院认定许永梅未解除保险合同，南阳百年人寿基于双方合同等待期责任免除的约定，仍然可以拒绝赔付。因此请求撤销一审判决，对案件进行改判或发回重审。
许永梅辩称，一审判决认定事实清楚，证据确实充分，程序合法，适用法律正确。1.南阳百年人寿的合同解除权已经消灭。许永梅于2020年4月8日至6月初分三次住院接受治疗，并于7月初通过南阳百年人寿的业务代理人提交病历资料，向南阳百年人寿申请理赔，应当认为南阳百年人寿自收到申请材料之日起就已经知道许永梅治疗的各项信息，包括是否有解除合同的事由。2020年8月4日，南阳百年人寿发出《理赔结案通知书》，除对许永梅申请支付住院医疗补偿金作拒付决定外，并未就解除合同事宜作任何处理。至2020年10月23日许永梅立案，仍未收到南阳百年人寿关于解除合同的任何有效通知文书。一审判决认定南阳百年人寿所享有的合同解除权归于消灭，与事实是相符的；同时，许永梅所购买的保险险种，除分红型之外，就是医疗费用补偿型。如果仅仅因为南阳百年人寿支付了此次保险金就单方面解除合同，不再承担保险责任，对许永梅明显不公平。2.保险合同讲求的是盖然性，许永梅与南阳百年人寿签订的保险合同中载明：等待期为30日；合同于2020年1月21日生效，等待期于2月21日结束。许永梅初次入院时间为2020年4月8日，已经超出等待期，因此南阳百年人寿应当为许永梅住院期间支付的医疗费个人自负部分承担支付补偿金的责任。一审法院基于许永梅患病、住院治疗及承担医疗费的事实，并依据保险合同的约定，判决南阳百年人寿承担合同义务，既有事实根据，又有法律依据。许永梅是依据合同中“一般医疗保险金”支付的对应条件行使权利的；条款中，××种类并无特别附加条件；健康询问和告知栏目，均为自动勾画，即使在合同生效后南阳百年人寿通过客服电话进行回访，也不能认为南阳百年人寿已经尽到了询问义务，也就不存在许永梅未如实告知的问题。更重要的是，病历中记载：许永梅入院主治的是腰椎间盘突出及术后感染，与既往病史肝炎、××等并无直接关联，××。鉴于上述事由，请求驳回上诉，维持原判。
许永梅向一审法院起诉请求：1.判令南阳百年人寿支付许永梅保险赔偿金37733.75元；2.要求南阳百年人寿继续履行与许永梅签订的保险合同；3.诉讼费用由南阳百年人寿承担。
一审法院认定事实：2020年1月20日，许永梅在南阳百年人寿购买了《百年盛世鑫享终身年金保险》(以下简称终身主险)《百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险》(以下简称附加医疗险)两份保险，合同生效日期为2020年1月21日。其中“终身主险”基本保额为130元，保险期间终身，交费期间10年，保险费2200元；“附加医疗险”基本保额为200万元，保险期间1年，交费期间1年，保险费934元。附加医疗保险合同约定，每5年为一个保证续保期间，南阳百年人寿会在每个保证续保期间届满时审核被保险人是否符合续保条件。合同签订后许永梅共计支付保险费3134元。
终身主险合同条款7.6“明确说明与如实告知：订立本合同时，我们会向您明确说明本合同的条款内容，特别是免除责任条款内容。我们会就您、被保险人或受益人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失不履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。对于故意不履行如实告知义务的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。上述合同解除权自我们知道有解除事由之日起，经过30日不行使而消灭。”
附加医疗险合同条款1.3.2“一般医疗保险金：若被保险人在等待期后在认可的医院的普通医疗部住院治疗的，百年人寿扣除免赔额之后，在该项保险金额内按照以下约定给付一般医疗保险金：1.住院医疗费用被保险人经认可的医院诊断必须接受住院治疗时，被保险人须个人支付的、必要且合理的住院医疗费用……对于上述三类费用，百年人寿对于被保险人需个人支付的、必要且合理的金额，在扣除约定的免赔额后进行赔付。百年人寿在本项下累计给付之和以本附加合同约定的一般医疗保险金的保险金额为限，当百年人寿在本项下累计给付金额达到本项保险金额时，本项保险责任终止。”6.6“明确说明与如实告知：订立本附加合同时，百年人寿会向您明确说明本附加合同的条款内容，特别是免除责任条款内容。百年人寿会就您、被保险人或受益人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失不履行如实告知义务，足以影响百年人寿决定是否同意承保或者提高保险费率的，百年人寿有权解除本附加合同。对于故意不履行如实告知义务的，百年人寿对本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，百年人寿对本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。上述合同解除权自百年人寿知道有解除事由之日起，经过30日不行使而消灭。百年人寿在合同订立时已经知道未如实告知的情况的，百年人寿不得解除合同；发生保险事故的，百年人寿承担给付保险金的责任。”百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险计划表载明年免赔额为10000元。
2020年4月8日，许永梅因身体不适到中国人民解放军988医院住院治疗，被诊断为腰椎间盘突出、腰椎退行性骨关节炎、××性肝炎、××。住院病历主诉：腰及左下肢疼痛、麻木不适10月余。现病史：患者缘于5天前出现腰及左下肢疼痛、活动受限，左下肢麻木不适，曾在浙江人民医院就诊，行CT片示：腰4-5椎间盘突出……现为求进一步治疗，来我院就诊，经门诊医生检查及结合CT片后以‘腰椎间盘突出’为诊断收入科。既往史：患××29年’余，未做特殊处理，××’11月……后进行后路椎板切除减压髓核摘除人工骨植骨融合椎弓根蝶钉内固定术，住院20天共花费61488.94元，扣除医保报销后个人支付金额为41297.46元。
2020年5月12日，许永梅因发热伴咳嗽到中国人民解放军988医院住院治疗，被诊断为腰椎术后感染、皮下积液、支气管炎、××、乙肝。住院10天共花费10594.12元，扣除医保报销后个人支付金额为5649.81元。
2020年5月26日，许永梅因“腰部术后感染”到唐河县人民医院住院治疗，被诊断为腰椎间盘术后感染、××。住院13天共花费3553.71元，扣除医保报销后个人支付金额为786.48元。
上述三次住院个人负担医疗费用共计47733.75元。
另查明，许永梅出院后向南阳百年人寿申请理赔，南阳百年人寿审查后于2020年8月4日出具《理赔结案通知书》，对许永梅拒绝赔付，并将《理赔结案通知书》以邮寄方式送达许永梅。
一审法院认为，本案双方当事人虽然围绕许永梅在投保时是否尽到如实告知义务而争执不一，但却忽略了一个关键问题，即南阳百年人寿是否有效行使了合同解除权。南阳百年人寿在庭审答辩时称：“已依据保险法和保险合同对许永梅的住院医疗险种进行拒付解约”，其法律依据是保险法第十六条第四款：“故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”但经法庭调查，南阳百年人寿并未通知许永梅解除合同，也未向法庭证明向许永梅送达了解除合同通知书或以其他合理方式告知许永梅单方解除合同，依据保险合同条款约定，合同解除权自百年人寿知道有解除事由之日起，经过30日不行使而消灭。而即使以许永梅递交书面申请及理赔材料起算，至起诉前也早已超过了30日。南阳百年人寿虽于2020年8月4日向许永梅邮寄了理赔结案通知书，但并未明确告知其解除合同。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第八条：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。……”南阳百年人寿合同解除权已经丧失，应当按照“一般医疗保险金”条款的约定，在扣除免赔额之后，对许永梅个人住院自付部分，即47733.75-10000元=37733.75元，予以赔付。案涉两份保险合同继续有效。
综上，许永梅请求南阳百年人寿支付保险赔偿金37733.75元，一审法院予以支持；南阳百年人寿的抗辩理由不能成立，终身主险与附加医疗险合同依然有效，双方应继续履行。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第九十五条、第九十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告许永梅37733.75元。二、原、被告签订的《百年盛世鑫享终身年金保险》《百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险》合同仍然有效，双方应继续履行。
二审中，南阳百年人寿提交保险公司核心系统截图一份，证明合同已经终止。许永梅质证认为没有见过该证据。合议庭评议后认为，该证据不能证明南阳百年人寿向许永梅送达了解除合同通知，本院不予采信。
本院对一审认定的事实予以确认。
本院认为，本案二审争议焦点为：许永梅是否尽到了如实告知义务，保险合同是否解除；一审判决南阳百年人寿承担责任是否正确。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有异议的，保险人负举证责任。”《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，南阳百年人寿上诉称许永梅在签订保险合同时未如实告知被保险人投保前患有××的病史，但其未提交证据证明其在签订保险合同时曾就相关事项向投保人进行了询问，南阳百年人寿关于投保人未如实告知、南阳百年人寿有权解除合同的主张不能成立。且南阳百年人寿所提交证据不足以证明其已向许永梅送达了解除合同通知，故南阳百年人寿仍应按照合同约定承担保险责任。虽然保险合同中约定30日等待期内发生保险事故，南阳百年人寿不承担给付保险金的责任，但南阳百年人寿亦不能举证证明在订立合同时就该免责条款对许永梅进行了明确说明，故该条款对许永梅不产生效力，且许永梅确诊、住院时均已超过了30天等待期。一审法院判令南阳百年人寿在保险责任范围内支付保险金并无不当，本院予以支持。
关注微公号【我de律师】
注册每天领红包
点击↘联系我们
