您所在的位置:Home > 研究评论

团体保险投保时约定合同生效时间往前追溯,被保险人在追溯期的保险责任期间内患右乳导管内癌,保险应该赔偿

Post:2023年03月19日    Views:4578    复制链接   
分享到:

上诉人中宏人寿保险有限公司重庆分公司(以下简称中宏保险)因与被上诉人蔡旻保险合同纠纷一案。

中宏保险上诉请求:撤销原判,依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求,一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由:1、一审判决混淆保险合同“订立与生效”的法律概念,人为提前了保险合同订立时间和投保人履行如实告知义务的时间。2015年3月3日,重庆有线电视网络有限公司向上诉人填写《团体保险投保单》,2015年3月9日,重庆有线电视网络有限公司向上诉人支付了保险费1487595.88元。2015年3月18日,上诉人向重庆有线电视网络有限公司签发了保险单,载明保险合同生效日2014年12月30日,保险合同期满日2015年12月30日。根据以上可知,本案保险合同订立于2015年3月,生效时间往前追溯至2014年12月30日,一审判决认定合同订立和生效日期均为2014年12月30日错误。2、保险合同效力往前追溯是出于保护被保险人利益,但一审判决未充分考虑双方的合同本意和保险原理,仅通过片面解读保险协议书条款,将被保险人带病投保的事实曲解成是在保险期内首次患重大疾病。投保人在2015年3月3日投保时,应向上诉人告知被保险人已经于2015年2月被首诊为乳腺癌的事实。3、保险赔付应当符合法律规定和合同约定,不能无原则的通融赔付。综上,上诉人认为,由于投保人重庆有线电视网络有限公司未在投保时告知被保险人所患重大疾病情形,上诉人做出拒赔决定符合合同约定和法律规定。

蔡旻辩称,原审判决认定事实正确,适用法律适当,请求驳回上诉,维持原判。

蔡旻向一审法院起诉请求:1、被告支付原告保险金107963.66元;2、本案诉讼费由被告负担。

一审法院认定事实:2015年3月3日,重庆有线电视网络有限公司向中宏保险填写《团体保险投保单》,在被保险人资料处第13项,所有被保险人中在过去2年内是否有人曾患有下列疾病,或曾因此而接受任何治疗?肿瘤、癫痫、慢性××、××、高血压、心脏病、中风、糖尿病等,重庆有线电视网络有限公司勾选的是“否”。当天,重庆有线电视网络有限公司为甲方(以下简称“投保人”),中宏保险为乙方(以下简称“保险人”),签订《重庆有线电视网络有限公司综合福利保险责任协议书》,主要约定:1、被保险人分为主被保险人和连带被保险人,主被保险人为身体健康、能正常工作或生活的18周岁及以上的投保单位在职、退休职工,连带被保险人为被保险人的0-20周岁的身体健康的子女以及在职主被保险人的20-64周岁身体健康、能正常工作及生活的配偶;2、本保险的保险期间为12个月,自2014年12月31日0时至2015年12月30日24时止;3、主被保险人的保险计划包括:(1)重大疾病:31种重大疾病,保险金额10万元(35周岁以下)(2)门急诊医疗:无免赔额,赔付比例100%,赔付范围限社保范围内(含乙类自付药);(3)住院津贴,无免陪天数,一年累计不超过180天,员工50元/天;4、门诊、急诊医疗保障:在本合同保险责任有效期内,若被保险人因意外伤害或疾病,经医生诊断须在医院接受门诊急诊医疗服务的,对于被保险人所实际发生的门急诊医疗费用,本公司在扣除本合同中载明的该被保险人每年或每次门急诊免赔额后,按照本合同中载明的该被保险人的给付比例进行给付,但每一保险期间内累计的给付金额不超过本合同中载明的该被保险人每年门急诊给付限额,以上医疗费用必须符合保险合同签发地或被保险人工作地的社会医疗保险报销范围:若被保险人支付的门急诊医疗费用可依法律及政府的规定或可从社会医疗保险、其他福利计划或任何保险计划中取得部分或全部补偿,则本公司将只对剩余部分按上述规则进行给付;5、住院津贴保障:在本合同保险责任有效期内,若被保险人因意外伤害或疾病,经医生诊断须在医院接受住院治疗(简称住院事故),本公司将按照本合同中载明的该被保险人的每日住院津贴乘以扣除本合同载明的免陪天数后实际住院天数给付被保险人住院津贴保险金,每一住院事故的给付天数不超过本合同载明的每一住院事故赔付天数限额,疾病是指被保险人自利益保障生效日起三十天后,被保险人所患疾病或症状,但不包括本合同对该被保险人生效前已接受或曾被医生建议需采取诊疗措施的任何疾病或症状;6、重大疾病保障:在本合同的保险责任有效期内,若被保险人在保险期间首次出现本合同约定的重大疾病的临床症状,且重大疾病之确诊是医院在被保险人仍然存活之时作出,则本公司按本合同载明的该被保险人保险金额给付重大疾病保险金,同时对该被保险人的保险责任终止,31种重大疾病包括恶性肿瘤;7、特别承诺:鉴于本协议系甲乙双方经证实招标后订立之具体协议,若本协议内容与招标文件就约定不一致的,以对更有利于投保人的约定为准,若确实无法确定的,以招标文件约定为准;8、既往症:投保单位对中宏保险《投保单》中询问的疾病已如实告知,如中宏保险对被保险人无其他承保条件,在本保险合同保险责任有效期内,对于被保险人因利益保障生效日前接受的意外伤害或发生的疾病,自利益保障生效日后接受医疗服务发生的住院医疗费用和门急诊医疗费用,中宏保险按照保险合同中约定的条件给付,下列中宏保险《投保单》中询问的疾病,投保时(包括增加被保险人时)需要如实告知:肿瘤、癫痫、慢性××、××、高血压、心脏病、中风、糖尿病、慢性阻塞性肺病等;9、如实告知:投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的,保险人有权解除本协议,且对该被保险人的保险责任即行终止,对于本协议或被保险人资格解除前发生的保险事故,保险人不负给付保险金的责任,并不退还保险费;投保人、被保险人因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本协议或该被保险人保险资格,对保险事故的发生有严重影响的,对于本协议或被保险人资格解除前发生的保险事故,保险人不负给付保险金的责任,但对投保人退还该被保险人的保险费。蔡旻系重庆有线电视网络有限公司员工,属于保险协议约定的被保险人。

2015年3月9日,重庆有线电视网络有限公司向中宏保险支付了保险费1487595.88元。2015年3月18日,中宏保险向重庆有线电视网络有限公司签发了保险单,载明保险合同生效日2014年12月30日,保险合同期满日2015年12月30日,保险合同签发日2015年3月18日,保险费总计1486058元。2015年3月24日,中宏保险将《保险合同》、《被保险人名册》、《每一位被保险人的利益保障明细》等材料交付重庆有线电视网络有限公司。中宏保险交付的保险合同中第二部分责任条款释义处对疾病的定义为:是指被保险人自保险利益保障生效日起三十天后,被保险人所患疾病或症状,但不包括本合同对该被保险人生效前已接受或曾被医生建议需采取诊疗措施的任何疾病或症状。

2015年1月19日,蔡旻因乳房疾病就诊于重庆市肿瘤医院。2015年2月8日,蔡旻在重庆市肿瘤医院住院治疗,重庆市肿瘤医院入院记录载明:现病史:患者自述入院前1个月自检发现右乳头溢液及右乳肿物,就诊于重医及大坪医院,经检查,建议其手术治疗,患者拒绝,2015年1月19日就诊于重庆市肿瘤医院,门诊行乳腺彩超示:右乳异常回声:纤维腺瘤形成倾向?左锁骨上淋巴结,随访;双乳腺体增生?双腋窝(腋下组)淋巴结肿大:反应性?细胞学:乳头溢液涂片未见癌细胞,右乳肿物针吸未见癌细胞,建议其住院治疗。重庆市肿瘤医院住院病案显示:入院日期2015年2月8日,出院日期2015年3月18日,住院天数37天,入院诊断为1、右乳头溢液待查;2、右乳纤维腺瘤;出院诊断为右乳导管内癌术后假体置入,治疗结果为治愈。

2015年12月18日,蔡旻向中宏保险申请理赔,填写《团体住院/伤残/重疾理赔申请书》一份,申请理赔事项为住院、住院津贴,病症为右乳导管内癌。2015年12月28日,中宏保险向蔡旻出具理赔回复一份,内容为:尊敬的蔡旻女士,本公司已收到您的理赔申请,首先,对您的病情表示慰问,并祝您身体健康,我们收到您递交的理赔申请后,对其进行了认真地审核,我们发现您在投保前已明确诊断罹患乳癌,但遗憾的是您在投保时并未如实告知此事,因而,致使我们公司做出了承保的决定,我公司在经过慎重的考虑与研究后,根据保险法第十六条有关规定,拒保“中宏团体重大疾病保险、中宏团体住院医疗保险B款、中宏团体门急诊医疗保险B款、中宏团体疾病身故定期寿险、中宏团体住院津贴医疗保险、中宏团体公共保额医疗保险”,不退还相关保费,本次理赔歉难赔付。

2016年7月26日,蔡旻向中宏保险申请理赔,填写《团体住院/伤残/重疾理赔申请书》一份,申请理赔事项为重大疾病,病症为右乳导管内癌。2016年8月3日,中宏保险向蔡旻出具理赔回复一份,内容为:尊敬的蔡旻女士,本公司已收到您的理赔申请,首先,对您的病情表示慰问,并祝您身体健康,我们收到您递交的理赔申请后,对其进行了认真地审核,根据您所投保的中宏团体重大疾病保险第一条保险责任中对疾病的定义,“疾病”是指本合同对该被保险人自投保申请签署日起三十天后,被保险人罹患或感染之病症,您的申请签署日期为2015年3月3日,根据上述条款的规定,您只有自2015年4月2日起所罹患的病症才是我公司理赔范围之内,同时,据您投保前罹患乳癌,因此,您此次提出的理赔申请我公司歉难接受。

一审庭审中,蔡旻主张:其住院所花费的医疗费总额减去医保统筹已经支付的金额,再减去医保不能报销的金额乘以90%的金额为6113.66元。中宏保险对于上述金额6113.66元不予认可,认为中宏保险按照保险合同计算的医疗费金额为3300元。诉讼过程中,蔡旻申请对上述医疗费金额进行鉴定,后又撤回申请,认可中宏保险计算的医疗费金额3300元。

一审法院认为,重庆有线电视网络有限公司在中宏保险处投保员工团体综合福利保险,重庆有线电视网络有限公司与中宏保险之间的保险合同法律关系是当事人的真实意思表示,内容不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效,当事人应当按照保险合同约定全面履行自己的义务。本案争议的焦点是:中宏保险拒绝赔付保险金的理由能否成立。本院评述如下:

首先,2015年12月28日,中宏保险向蔡旻出具理赔回复,明确拒绝理赔的理由是:“我们发现您在投保前已明确诊断罹患乳癌,但遗憾的是您在投保时并未如实告知此事,因而,致使我们公司做出了承保的决定,我公司在经过慎重的考虑与研究后,根据保险法第十六条有关规定,拒保“中宏团体重大疾病保险、中宏团体住院医疗保险B款、中宏团体门急诊医疗保险B款、中宏团体疾病身故定期寿险、中宏团体住院津贴医疗保险、中宏团体公共保额医疗保险”,不退还相关保费,本次理赔歉难赔付。”,按照该回复,中宏保险认为蔡旻违反了如实告知义务,因此,中宏保险拒保且拒绝赔付。一审法院认为,庭审查明,虽然投保单和保险单的签发日期为2015年3月,但是,保险合同约定的保险期间为2014年12月30日至2015年12月30日,证实保险合同的订立和生效时间为2014年12月30日,依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”之规定及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第七条:“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务,仍然收取保险费,又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的,人民法院不予支持”之规定,庭审查明,本案保险合同成立的时间为2014年12月30日,收取保费的时间为2015年3月9日,2014年12月30日当天及之前,中宏保险并未就被保险人的有关情况提出询问,因此,本案投保人重庆有线电视网络有限公司及被保险人蔡旻并不存在违反如实告知义务的情形,故中宏保险以投保人重庆有线电视网络有限公司及被保险人蔡旻违反如实告知义务而拒保拒赔的理由不能成立,一审法院不予采信;

其次,2016年8月3日,中宏保险又向蔡旻出具理赔回复,明确拒绝理赔的理由为:“根据您所投保的中宏团体重大疾病保险第一条保险责任中对疾病的定义,“疾病”是指本合同对该被保险人自投保申请签署日起三十天后,被保险人罹患或感染之病症,您的申请签署日期为2015年3月3日,根据上述条款的规定,您只有自2015年4月2日起所罹患的病症才是我公司理赔范围之内,同时,据您投保前罹患乳癌,因此,您此次提出的理赔申请我公司歉难接受。”一审法院认为,因《重庆有线电视网络有限公司综合福利保险责任协议书》明确约定“重大疾病保障:在本合同的保险责任有效期内,若被保险人在保险期间首次出现本合同约定的重大疾病的临床症状,且重大疾病之确诊是医院在被保险人仍然存活之时作出,则本公司按本合同载明的该被保险人保险金额给付重大疾病保险金,同时对该被保险人的保险责任终止。”,按照该约定重大疾病的定义为“在本合同的保险责任有效期内,若被保险人在保险期间首次出现本合同约定的重大疾病的临床症状”,本案中,蔡旻右乳纤维腺瘤于2015年1月19日就诊于重庆肿瘤医院,当时,并未确诊蔡旻已经患有乳癌,仅在2015年2月8日住院治疗后才确认乳癌,因此,一审法院认定蔡旻所患乳癌发生在《重庆有线电视网络有限公司综合福利保险责任协议书》约定的保险责任的有效期内,一审法院予以确认。中宏保险抗辩理由“原告投保前已经患有重大疾病,且投保时未履行如实告知义务”的理由不能成立,一审法院不予采信。

综上所述,因保险合同客观上于2014年12月30日成立且生效,双方于2015年3月3日的投保、签发保单的行为应当认定为对保险合同的确认,投保人重庆有线电视网络有限公司及被保险人蔡旻并不存在违反投保义务的行为,中宏保险拒绝支付保险金的理由不能成立。庭审查明,蔡旻住院天数为37天,住院津贴为1850元(37天×50元/天)、重大疾病的保险金额为10万元,双方一致确认按照保险合同约定的医疗费金额为3300元,因此,中宏保险应当支付蔡旻的保险金为105150元,故蔡旻请求中宏保险支付保险金107963.66元的诉讼请求,一审法院在105150元的诉讼请求范围内予以支持,超过部分,没有相应的法律依据,一审法院不予支持。据此,依照《中华人民共和国保险法》第十条、第六十五条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第七条之规定,判决:一、中宏人寿保险有限公司重庆分公司在本判决生效之日起十日内支付蔡旻保险金105150元;二、驳回蔡旻的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2500元,减半收取1250元,由中宏人寿保险有限公司重庆分公司负担1200元,由蔡旻负担50元。

本院二审期间,双方均未举示新证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致。

本院认为,本案的争议焦点为:上诉人中宏保险是否应当向被上诉人蔡旻支付保险金的问题,现评述如下:

本案中,虽然投保单和保险单的签发日期为2015年3月,但是,保险合同约定的保险期间为2014年12月30日至2015年12月30日,证实保险合同的订立和生效时间为2014年12月30日,本案保险合同成立时间为2014年12月30日,在2014年12月30日当天及之前,中宏保险并未就被保险人的有关情况提出询问,因此,本案投保人重庆有线电视网络有限公司及被保险人蔡旻并不存在违反如实告知义务的情形。根据《重庆有线电视网络有限公司综合福利保险责任协议书》明确约定“重大疾病保障:在本合同的保险责任有效期内,若被保险人在保险期间首次出现本合同约定的重大疾病的临床症状,且重大疾病之确诊是医院在被保险人仍然存活之时作出,则本公司按本合同载明的该被保险人保险金额给付重大疾病保险金,同时对该被保险人的保险责任终止。”,按照该约定重大疾病的定义为“在本合同的保险责任有效期内,若被保险人在保险期间首次出现本合同约定的重大疾病的临床症状”,本案中,被保险人蔡旻右乳纤维腺瘤于2015年1月19日就诊于重庆肿瘤医院,当时并未确诊其已经患有乳癌,是在2015年2月8日住院治疗后才确认乳癌,因此,被保险人蔡旻所患乳癌发生在《重庆有线电视网络有限公司综合福利保险责任协议书》约定的保险责任的有效期内,符合保险理赔约定情形,中宏保险应当按照约定承担相应保险责任。上诉人中宏保险公司关于此的上诉理由不能成立,本院不予支持。


Last item:车主花32万买到宝马全损事故车:欺诈索赔获退1赔3、到手97.2万 Next item:被保险人患阵发性室上性心动过速心脏射频消融术后高胆固醇血症,保险人未限期解除保险合同不能免责