体检报告证明投保时被保险人是健康的，保险公司应赔偿直肠癌患者

原告黄某与被告太平财产保险有限公司北京分公司（以下简称太平保险公司）健康保险合同纠纷一案。

黄某向法院提出诉讼请求：1.判决被告2021年3月25日解除保单号为×××、×××保险合同的行为不发生效力，双方继续履行上述保险合同；2.判决被告向原告支付医疗保险金37170.85元；3.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年5月11日，原告作为被保险人使用手机APP购买了被告的“水滴百万医疗险2019”，并按照约定缴纳了保费。保险期间届满后，原告又续保，保障期限为2020年5月11日至2021年5月10日。2020年8月，原告在例行体检中发现身体有异，后经北京友谊医院诊断为直肠癌，住院治疗五次，扣除医保统筹基金支付的金额外，原告个人承担医疗费37170.85元。于是，原告向被告提出索赔。2021年3月25日，被告为原告发出《客户告知函》一份，不予理赔。原告不予认可。故原告起诉到贵院。庭审中，原告将诉讼请求变更为：1.判决被告于2021年3月25日出具的解除保险合同的行为不发生效力，双方继续履行水滴综合医疗续保产品C；2.判决被告向原告支付医疗保险金31819.62元；3.诉讼费用由被告承担。

太平保险公司辩称，不同意原告的诉讼请求。1.原告应当提交保单，我们一直没有看到，保单对免责等特殊事项有约定；2.保险公司查证材料显示原告投保时不符合投保条件，因此应当退还保费，对于发生的保险事故不予赔付；3.即使法院判决保险公司赔付，应当减去免赔额1万元。具体的医疗费数额，请法院根据票据金额核定；4.关于原告要求续保，保险公司是否承保还得看情况，而且现在新的规定是短期医疗险不允许承诺续保。

法院经审理查明：

2019年5月11日，黄某通过手机在太平保险公司处投保了《水滴百万医疗险2019》，保险期限为2019年5月11日至2020年5月10日，到期后黄某进行续保，续保后的保险期限为2020年5月11日至2021年5月10日。

黄某称其通过手机投保，未向法院提交纸质版保险合同，太平保险公司提交《水滴综合医疗续保产品（C款）承保明细表（草稿）》一份，载明：1.投保人名称：黄某，证件号码：×××。2.被保险人：黄某。3.身故保险金受益人：法定。4.保险期限：由2020年5月11日零时起至2021年5月10日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止。5.承保地区：中华人民共和国（不含港澳台地区）。6.承保方案：一般医疗保险金保额3000000元，保费552元，重大疾病医疗保险金6000000元，保费552元。保险责任与责任免除详见所附条款。7.总保额9000000元。8.总保费1104元。9.付费日期：从2020年6月1日至2021年5月2日，每月92元。10.条款信息：住院医疗费用保险（C款）条款。11.特别约定：……4、被保险人以参见社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，本保单按照应赔付金额的60%进行赔付。5.本保单一般医疗保险金年度免赔额为1万元，重大疾病医疗保险金无免赔额限制。年免赔额指一个保单年度内被保险人自行承担，保险人依据合同不予赔偿的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。……。

黄某提交的北京友谊医院的住院病历显示：第一次住院2020年11月6日至2020年11月19日，出院诊断为直肠癌，低白蛋白血症（入院后并发症），2020年11月11日进行直肠癌手术，第二次住院2020年12月21日至2020年12月23日，出院诊断为恶性肿瘤术后化疗、直肠癌、低白蛋白血症，第三次住院2021年1月15日08:09至2021年1月15日11:58，出院诊断为恶性肿瘤术后化疗、直肠癌、低白蛋白血症，第四次住院2021年2月6日08：05至2021年2月6日13：22，出院诊断为恶性肿瘤术后化疗、直肠癌、低白蛋白血症，第五次住院2021年3月6日08：27至2021年3月6日14：26，出院诊断为恶性肿瘤术后化疗、直肠癌、低白蛋白血症。黄某提交2020年9月8日至2021年8月9日期间的医疗费票据，个人自付金额为27360.62元，黄某提交2020年11月10日、2020年11月19日的医疗器具发票，金额共计4094元，以上费用共计31454.62元。

另查，黄某的社保记录显示：2017年11月6日、2017年12月7日在北京市怀柔区怀北镇卫生院普通门诊诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病等。黄某曾向太平保险公司提出索赔申请，2021年3月25日，太平保险公司作出《客户告知函》，以黄某上述情况属于“违反健康告知，不属于投保人群”为由，认为黄某申请的医疗费用不符合保险责任，不予理赔；同时，太平保险公司以黄某提交的病史描述，不符合投保人群为由，予以解除保险合同。

本案审理过程中，黄某提交北京市怀柔区怀北镇卫生院出具的情况说明一份，载明：患者黄某，女，身份证号：×××，于2015年10月16日起至2017年12月间断就诊于怀北镇卫生院，因高血压开具“酒石酸美托洛尔”等药物治疗，由于该药物大多用于“冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压”的治疗，故该患者于2017年11月6日和2017年12月7日在我院开具此药品时出现了“冠状动脉粥样硬化性心脏病”的诊断。特此说明。黄某另提交2020年8月21日《健康体检报告》一份，用以证明其并未患有冠心病。

太平保险公司另提交《太平财产保险有限公司住院医疗费用保险（2020-C版）条款》一份，载明：“……责任免除。第七条被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：（一）被保险人在投保时未如实告知的疾病；被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，但投保时保险人已知晓并做出书面认可的除外；被保险人所罹患既往症（见释义39）及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用；……释义。15.重大疾病：本合同所保障的重大疾病，是指被保险人在本合同的责任有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术，其中第1至25种重大疾病为中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“规范”）规定的疾病，且疾病名称和疾病定义与“规范”一致，第26至100种重大疾病为“规范”规定范围之外的疾病。重大疾病的名称及定义如下：（一）恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴……。”

法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，黄某在太平保险公司处投保《水滴百万医疗险2019》，双方约定了承保方案、健康告知、特别约定等内容，黄某按约定交付了保费，原、被告之间形成健康保险合同法律关系。在保险期间内，黄某患直肠癌，发生保险事故，黄某作为投保人和被保险人向太平保险公司主张权利，符合合同约定和法律规定，太平保险公司应按约定向黄某支付保险金。黄某以参加医保身份投保，其治疗期间个人承担医疗费用31454.62元，未超过重大疾病医疗保险金6000000元限额，太平保险公司应予以理赔。太平保险公司认为黄某投保前一年内健康检查异常，违反如实告知义务，解除保险合同并拒绝支付保险金。因黄某提交的北京市怀柔区怀北镇卫生院出具的情况说明及健康体检报告证明黄某在投保时并未患有冠心病，即黄某不存在“未履行如实告知义务”的情形，黄某发病系在保险期限内，所患疾病符合合同约定的重大疾病，属于太平保险公司应承担的保险责任范围，所以对太平保险公司解除保险合同，不承担保险责任的理由，法院不予采信。太平保险公司认为即使法院判决保险公司赔付，应当减去免赔额1万元。太平保险公司提交的《水滴综合医疗续保产品（C款）承保明细表（草稿）》中载明：“5.本保单一般医疗保险金年度免赔额为1万元，重大疾病医疗保险金无免赔额限制。”因黄某所患直肠癌属于“重大疾病”范畴，无免赔额限制，故对于太平保险公司的该项辩称意见，法院不予采信。原告方要求确认被告方解除合同不发生效力的诉讼请求，如前所述，法院予以支持，被告方应按合同约定承担相应保险责任。但原告方要求继续投保的诉讼请求，因原告继续投保需经保险人同意后双方重新签订保险合同，对原告方该项诉讼请求，法院不予支持。

综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第四十六条，《中华人民共和国保险法（2015年修正）》第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决：一、太平财产保险有限公司北京分公司于2021年3月25日解除和黄某保险合同的行为不发生解除双方保险合同的效力；二、太平财产保险有限公司北京分公司于本判决生效后7日内给付黄某保险金31454.62元；三、驳回黄某的其他诉讼请求。