本案中，法院以投保人未履行告知义务为由，驳回了原告的诉讼请求，30万保险索赔和继续履行合同的要求失败。湖北仕科旸律师事务所保险专业律师认为，本案原告未聘请专业律师代理索赔，而被告保险公司由专业律师代理，这是原告索赔失败的一个重要原因。就本案情况看，保险公司的保前询问并不充分，也不明确，在投保人告知相关既往症后，保险公司并未进行针对性详细询问，可以认为保险公司询问不充分不明确，保险公司拒赔理由不充分。医疗或重疾险保险索赔是很专业的法律事务，需要专业的医疗健康保险律师来处理。
原告彭某诉被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称健康保险深圳分公司）人身保险合同纠纷一案（注：原告未聘请专业律师代理索赔，被告保险公司由专业律师代理）。
原告彭某向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告健康保险深圳分公司向原告彭某赔付保险金30万元；2.请求确认被告健康保险深圳分公司单方面解除保险合同的行为无效，要求继续履行保险合同；3.被告健康保险深圳分公司承担本案诉讼费用。事实和理由：一、原告彭某与被告健康保险深圳分公司签订了合法有效的保险合同，被告健康保险深圳分公司在出现保险事故后拒赔。2020年8月30日，原告彭某以月付款方式在支付宝.蚂蚁保险平台投保了被告健康保险深圳分公司推出的“好医保.长期医疗”保险项目，保险单注明的保险责任为400万保险额的“一般医疗保险金＋重大疾病医疗保险金”（免赔额1万元）和100万保险额的“质子重离医疗保险金”（无免赔额），单号，电子保险单上注明保险期间为2020年8月30日-2021年8月29日。落款处加盖有被告总公司的单位印章，双方订立了合法有效的保险合同。2020年12月13日原告彭某因病住院，12月24日出院诊断为乳腺癌。12月28日，原告彭某申请理赔，2021年1月14日，被告健康保险深圳分公司出具《理赔决定通知书》，拒绝赔付、并且不退保费。由于经济困难，在后续治疗过程中，原告彭某不得已选择保守单靶治疗，未行双靶治疗。原告于2020年12月13日、2021年1月11日、2021年1月29日在武汉大学中南医院三次住院治疗，医保外分别自费8948.34元、7168.78元、7398.25元；其后每隔三周左右化疗一次，持续至今。武汉大学中南医院2021年1月13日出具《病情说明》，告知原告彭某后期还需约60次化疗及靶向治疗，治疗时间约3至4年；根据上述情况，预计医保外所需治疗费用不少于30万元。原告彭某身体病弱、基本丧失劳动能力，其丈夫为农民，儿子打工收入微薄，家庭经济因病陷入绝境，曾投保的保险公司却在出现保险事故时非法拒赔，原告彭某无奈诉至人民法院，谋求救济和生机。二、原告彭某忠实履行了投保义务和保险合同义务。原告彭某在投保时已经如实履行了健康告知义务，被告健康保险深圳分公司主张原告彭某曾经做过乳腺癌手术、在投保时未如实告知相关情况，与事实不符。被告健康保险深圳分公司在《理赔决定通知书》中以原告彭某违反健康告知为由拒赔，但实际上，保险合同首页“健康告知”项下载明：“1.就医行为：被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上。2.被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：（1）肿瘤，瘫痪，××，甲乙类法定××；脑梗死，脑出血，脑血管畸形……投保人已确认被保险人有健康告知所述情况……”又，保险合同健康告知补充页载明的保险理赔除外情形为“乳腺囊肿引起的治疗”。原告彭某在投保时已经明确告知了自己的就医和患病情况，被告健康保险深圳分公司主张原告彭某未如实告知相关情况与事实不符、与双方书面合同约定不符。双方签订保险合同后，原告方依照约定，按时足额缴纳每月保险费，从未延迟或拖欠，忠实履行保险合同义务、保险合同自2020年8月30日投保之日起一直合法有效存续，被告健康保险深圳分公司于2021年1月14日出具《理赔决定通知书》，单方面非法解除合同，而在此期间，被告健康保险深圳分公司从未提出任何异议，除按时收取每月保费外没有任何其他动作。此外，根据保险法第十六条第一款的规定，投保人的告知义务仅限于保险人所询问的问题，对于保险人未询问的问题，投保人无需告知。一方面，原告彭某在投保时已经如实告知了自己曾患肿瘤并手术的情况；另一方面，退一万步讲，被告健康保险深圳分公司在投保页面并没有询问原告彭某是否曾患有乳腺癌，原告彭某本来就没有相关情况的法定告知义务，且原告彭某作为普通农村妇女，在被告健康保险深圳分公司没有充分尽到提示说明义务的情况下，根本不可能深入精细地了解保险合同中的诸多专业医学概念，现今被告健康保险深圳分公司又以自己在签约中未提及的问题来苛责原告彭某，拒不理赔，明显违背法律规定。三、保险法第三十条第二款规定，对合同条款有两种以上解释的，应当做出有利于被保险人的解释。众所周知，乳腺癌属于一种肿瘤，原告彭某在投保时，明确告知被保险人自己曾患有肿瘤，且因乳腺囊肿引起的治疗可以不保。被告健康保险深圳分公司同意与原告彭某签订保险合同，即视为认可原告彭某所告知的内容，且同意签订保险合同。因肿瘤含义而存在理解歧义的，应当作出有利于原告彭某的解释，即认定被告健康保险深圳分公司认可原告彭某所告知的肿瘤包括乳腺癌等肿瘤，认定原告彭某在投保时已经依法履行了健康告知义务。四、被告健康保险深圳分公司未尽到合理提示注意义务。保险法第十七条规定，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对于免责条款，保险人在订立合同时应当做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告在签订保险合同的过程中，一味推介其好医保·长期医疗项目的保险范围全、保险金额高、公司实力雄厚等诱导信息，对免除自身保险责任的条款却刻意隐蔽，既没有作出足以引起投保人注意的提示，又没有任何电话确认或者邮件通知程序，被告如此行径是典型的卖保险套路，与保险法维护弱势被保险人合法权益的立法精神相悖，被告健康保险深圳分公司诡以拒绝承担保险责任的免责条款依法应当不发生法律效力。五、被告健康保险深圳分公司在知道保险事故后，继续收取保险费，依法认定被告健康保险深圳分公司同意履行保险责任。保险法（二）第七条规定，保险人在保险合同成立后知道或应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。退一万步讲，即使投保人未履行如实告知义务，但被告在投保人于2020年12月28日已经上传诊断资料申请理赔、知道或者应当知道相关信息的情况下，仍然于2020年12月30日继续收取保险费，则被告健康保险深圳分公司依法不得主张解除合同，合同继续有效存在，被告健康保险深圳分公司应当继续履行保险义务，承担相应的保险责任。六、《理赔决定通知书》形式要件缺失、内容完全错误，依法应当判定其不具备法律效力。在形式上，该通知书落款处没有正式单位签章；左上角“邮政编码”、“通讯地址”，左下角“投保单位”项均为空白；部分标点符号明显缺失；部分表述词句语无伦次；部分行文格式错乱无章。在内容上，投保人提起理赔申请的日期是2020年12月28日，绝非通知书中明显故意行骗所说的2021年1月12日；至于通知书中的所谓“违反健康告知第1、2条”、“属于保单条款责任免除既往症范围”等更是违背基本事实的单方面推脱之辞，这点在前文中已经充分驳斥。总之，《理赔决定通知书》在形式上存在显著缺陷，在内容上存在基本错误，不符合客观事实和法律规定，依法应当认定其不具备法律效力，判令被告健康保险深圳分公司在保险合同约定的六年保险周期内继续承担保险责任。七、保险合同中2.6第3）项下的投保前24个月已病不保等免责规定违背公平公正原则和诚实信用原则，事实上已经沦为被告健康保险深圳分公司的非法敛财条款。在宣传诱导阶段，被告健康保险深圳分公司一方面大肆宣传保险项目的各种优点，却对实质影响投保人和被保险人权益的免责条款避而不谈。在投保签约阶段，被告健康保险深圳分公司以纷繁复杂的程序、专业生涩的医学概念驱促投保人只顾点击全屏最鲜亮扎眼的“了解并继续”或“同意并投保”按钮。在保险合同中，被告健康保险深圳分公司以晦涩语言、细小字体、隐蔽方式将投保前24个月已病不保条款在内的若干免责条款淹没于长篇累牍、极其专业的电子保险单中，发送到小小的手机屏幕上，让众多投保的普通人根本难以察觉坑点所在，存在保险法第一百一十六条第三项规定的影响投保人如实履行告知义务情形。
被告健康保险深圳分公司辩称，一、投保时，被告健康保险深圳分公司已明确、具体地询问被保险人即原告彭某是否过去两年因病住院、手术或连续服药30天以上以及是否正在或者曾经患有肿瘤，但投保人徐泉未如实告知，隐瞒了原告彭某患有左侧乳腺恶性肿瘤以及刚刚接受左乳癌根治术的事实，被告健康保险深圳分公司有权根据《保险法》第十六条的规定以及保险合同健康告知条款的约定解除保险合同并拒绝赔偿。（一）被告健康保险深圳分公司尽到了合理提示义务，保险合同的健康告知条款依法有效。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定，保险合同订立时，保险人在投保单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。被告健康保险深圳分公司的健康告知义务内容为：“1、就医行为：被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上。2、被保险人正在或者曾经患有（1）肿瘤，……投保人已确认被保险人有健康告知所述情况…如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。”被告健康保险深圳分公司已经在“我要投保”选项后第一页以加黑加粗的方式体现该条款，该提示方式足以引起投保人的注意，被告健康保险深圳分公司依法履行了合理的提示义务，该条款依法有效。（二）被告健康保险深圳分公司通过上述健康告知义务，已明确、具体地询问被保险人即原告彭某是否过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上以及是否正在或曾经患有肿瘤。（三）投保人未依法履行告知义务，被告健康保险深圳分公司有权根据《保险法》第十六条的规定以及保险合同健康告知条款的约定解除保险合同并拒绝赔偿。根据原告彭某提供的证据四、五、六可知，原告彭某在2019年8月5日曾因患有“左侧乳腺恶性肿瘤”在罗田县人民医院进行了左乳癌根治术，2019年8月23日于罗田县人民医院进行辅助治疗，2019年8月27日在武汉大学中南医院诊断为“（左乳）浸润性癌……4.送检左腋窝淋巴结（23/24）枚可见癌转移”。作为原告彭某次子的投保人紧接着在2019年8月29日就进行了投保活动，且在投保人投保后不到一周内，原告彭某就紧接着于2019年9月5日开始在武汉大学中南医院进行第1周期EC方案化疗，后于罗田县人民医院继续化疗2周期后中断化疗。投保人徐泉在为被保险人即原告彭某投保时隐瞒了上述事实，并未告知被告健康保险深圳分公司原告彭某曾因病住院并患有“左侧乳腺恶性肿瘤”，而仅告知其患有“乳腺囊肿”，存在不如实告知的故意，如果其告知具有上述情形，被告健康保险深圳分公司将不予承保。而且即使原告彭某如其在起诉状中陈述的“根本不可能深入精细地了解保险合同中的诸多专业医学概念”，也应当根据医院的出院记录写明其所患疾病为癌症。退一万步讲，即使原告彭某不了解，其儿子（即本案原告彭某的诉讼代理人二）作为投保人也应当了解其母亲刚刚得过癌症的事实，其明知原告彭某所患疾病为癌症，却在投保时擅自更改为乳腺囊肿。如被告健康保险深圳分公司在订立保险合同时知晓原告彭某患有乳腺恶性肿瘤，会直接告知投保人“这种情况下不符合投保要求”而予以拒保的。另，在（2021）渝0111民初867号案件中，投保人在投保时故意隐瞒其投保前已两次因患有左拇指腱鞘巨细胞瘤而住院治疗的行为，法院认为投保人故意未履行如实告知义务，已经足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，故保险人有权在法律或者合同约定的条件下解除合同。综上所述，不论是根据《保险合同》的健康告知条款，还是依据《保险法》第十六条的规定，被告健康保险深圳分公司均有权以原告彭某未履行如实告知义务为由解除保险合同并拒绝赔偿。二、退一步讲，即便被告健康保险深圳分公司承担保险责任，也应在保险合同约定范围内承担责任，乳腺癌而因引起的治疗费用是不在承保范围之内。如前所述，被告健康保险深圳分公司有权解除合同并拒绝赔偿。但退一步讲，即便人民法院认为被告健康保险深圳分公司应承担保险责任，被告健康保险深圳分公司也仅应在保险合同约定范围内承担责任。原告彭某在起诉状中也提到，“众所周知，乳腺癌属于一种肿瘤，原告彭某在投保时，明确告知被保险人自己曾患有肿瘤，且因乳腺囊肿引起的治疗可以不保……因肿瘤含义而存在理解歧义的，应当作出有利于原告彭某的解释，即认定原告彭某在投保时已经如实告知自己曾患有乳腺癌等肿瘤疾病，亦即，原告彭某已经依法履行了健康告知义务”。因此，按照原告彭某的理解，乳腺癌等同于乳腺囊肿，现被告健康保险深圳分公司作出了除外因乳腺囊肿引起的治疗的决定，则同样适用于因乳腺癌引起的治疗，即因乳腺癌而引起的治疗费用是不在承保范围之内的，被告健康保险深圳分公司无需承担赔付责任。三、原告彭某主张被告健康保险深圳分公司继续在保险合同约定的六年保险周期内承担保险责任，没有事实和法律依据，不应得到人民法院支持。根据原告彭某提交的证据二《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》（以下简称保险合同）第2.2.3约定，在保证续保期间内，若被保险人发生下列情形之一，本公司不再接受续保：……4）如投保人未履行如实告知义务，本公司有权终止投保人的保证续保权。结合前述内容，因原告彭某未履行如实告知义务，被告健康保险深圳分公司有权终止其保证续保权，无需在六年的保证期间内承担保险责任。四、原告彭某主张被告健康保险深圳分公司在知道保险事故后，继续收取保险费，依法应认定为被告健康保险深圳分公司同意继续履行保险责任，没有事实和法律依据，不应得到人民法院支持。根据《保险合同》第5.4条，被告健康保险深圳分公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。因此，原告彭某于2020年12月28日提交理赔资料后，被告健康保险深圳分公司应该有合理的时间来予以作出核定，故其于2020年12月30日的扣款行为不属于知道或应当知道投保人未履行如实告知义务仍然收取保险费的情形，即不适用保险法解释（二）第七条的规定。另外，根据以往的扣费时间，每个月的30号是固定扣款日期，被告健康保险深圳分公司在还未做出解约核定的期限内自动扣款合法合规，不具有同意履行保险责任的意思表示。（五）《理赔决定通知书》是被告健康保险深圳分公司解除保险合同不予赔付的意思表示，该意思表示已达到原告彭某，依法已经生效，保险合同已经解除。根据《民法总则》第一百三十七条的规定，以非对话方式作出的意思表示，到达相对人时生效。《理赔决定通知书》是被告健康保险深圳分公司解除保险合同不予赔付的意思表示，且法律对其形式要件没有要求，即便存在时间描述的事实错误也不影响意思表示的真实性，另通过原告彭某的起诉状可知，该意思表示已经到达了原告彭某，因此被告健康保险深圳分公司的意思表示已经生效，保险合同已经解除。综上所述，原告彭某在被告健康保险深圳分公司明确、具体地询问下，未如实告知，隐瞒了其过去2年曾因病住院、手术，且患有“左侧乳腺恶性肿瘤”的事实，其未如实告知行为足以影响被告健康保险深圳分公司决定是否承保，被告健康保险深圳分公司有权依据法律规定和合同规定依法解除保险合同并无需向原告彭某承担赔付义务以及继续履行承保的义务，并且被告健康保险深圳分公司已经依法解除了保险合同。恳请贵院在依法查明事实的基础上，驳回原告彭某的全部诉讼请求。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年8月5日，原告彭某在湖北省罗田县人民医院行左乳癌根治术。同年8月23日在湖北省罗田县人民医院进行辅助治疗。同年8月27日，原告彭某在武汉大学中南医院诊断为左乳浸润性癌。2020年8月30日，投保人（原告彭某之子）徐泉，将原告彭某作为被保险人，以月付款方式在支付宝.蚂蚁保险平台投保了被告健康保险深圳分公司推出的“好医保.长期医疗”保险项目，电子保险单：保险责任为400万保险额的“一般医疗保险金＋重大疾病医疗保险金”（免赔额1万元）、100万保险额的“质子重离医疗保险金”（无免赔额）。单号，保险期间为2020年8月30日至2021年8月29日，本期保费84.92元／月。适用条款为健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）。健康告知：1.就医行为，被保险人过去两年因病住院、手术、或连续服药30天以上。2.被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：（1）肿瘤、瘫痪、××……。投保人已确认被保险人有健康告知所述情况，详细情况参见“健康告知补充页”。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。中国人民健康保险股份有限公司健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）条款第2.2.3规定，在保证续保期间内，若被保险人发生下列情形之一，本公司不再接受续保：……4）如投保人未履行如实告知义务，本公司有权终止投保人的保证续保权。第5.4条规定被告健康保险深圳分公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。第6.1条规定明确说明与如实告知：订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。中国人民健康保险股份有限公司健康告知补充页中显示：投保人完全了解被保险人的健康情况，认为有健康告知所述情况，并告知如下：乳腺囊肿。除外：乳腺囊肿引起的治疗。2020年12月13日原告彭某在武汉大学中南医院住院治疗。2020年12月28日，原告彭某向被告健康保险深圳分公司申请理赔，2021年1月14日，被告健康保险深圳分公司出具《理赔决定通知书》，内容为尊敬的徐泉先生／女士：您于2021年01月12日提起的理赔申请，本公司已收悉。根据您的申请事由及您提供的相关证明，结合被保险人彭某在本公司的保障范围（201××××8716Ｅ号保险合同项下险种：《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》），经公司审核确认，您好，您于2019.8.5在罗田县人民医院进行左乳癌根治术、2019.08.23于罗田县人民医院行辅助治疗、2019.8.27会诊术后病理切片：（左乳）浸润性癌，违反健康告知第1、2条，本公司决定解除合同并不退回保费，本次理赔不予赔付。您好您于2019.8.5在罗田县人民医院进行左乳癌根治术、2019.08.23于罗田县人民医院行辅助治疗、2019.8.27会诊术后病理切片：（左乳）浸润性癌就诊，属于保单条款责任免除既往症范围，我司不承担保险责任，本次理赔申请不予赔付。拒绝赔付、并且不退保费。为此引起纠纷。
本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，投保人按约负有支付保险费的义务，保险人按约负有承担赔偿或者给付保险金责任的义务。投保人徐泉（原告彭某）与被告健康保险深圳分公司自愿签订的保险
合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律法规强制性规定，合法有效，各方当事人应依约履行合同义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。被告健康保险深圳分公司提供的健康告知补充页显示，“投保人完全了解被保险人的健康情况，认为有健康告知所述情况，并告知如下：乳腺囊肿。”说明投保人徐泉在投保人投保前，被告健康保险深圳分公司进行过“健康告知”询问，要求投保人徐泉如实告知是否正在或曾经患有肿瘤等疾病，投保人徐泉明知原告彭某的相关情况却告知的是“乳腺囊肿”。按涉案保险的投保演示过程显示，如告知有被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：（1）肿瘤、瘫痪、××……则无法投保涉案险种，只有“确认不存在”上述疾病或症状的情况下才能进行投保。由投保人徐泉投保的结果可知，投保人徐泉未告知被告其曾患有肿瘤并因该病住院治疗的事实。投保人徐泉未履行如实告知义务，而该事实足以影响被告健康保险深圳分公司决定是否承保，故被告健康保险深圳分公司根据上述法律规定有权解除合同，且不承担赔偿或者给付保险金的责任。被告健康保险深圳分公司于2021年1月14日向投保人徐泉送达了《理赔决定通知书》，该《理赔决定通知书》已明确表示被告健康保险深圳分公司决定解除与投保人徐泉签订的保险合同，根据《中华人民共和国民法典》第五百六十五条的规定当事人一方依法主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除……。投保人徐泉与被告健康保险深圳分公司签订的保险合同已解除。故原告彭某要求被告健康保险深圳分公司赔付保险金30万元以及其请求确认被告健康保险深圳分公司单方面解除保险合同的行为无效，要求继续履行保险合同的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。
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