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左侧颈部肿块出院诊断为霍奇金淋巴癌,未得到明确诊断和治疗的既往症保险是否可以免责?未详细解释“既往症”病种范围不属于“既往症”情形

Post:2022年11月24日    Views:3223    复制链接   
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原告杨以轩与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司(以下简称健康保险公司)人身保险合同纠纷一案。

杨以轩向本院提出诉讼请求:1.被告向原告支付医疗保险金80657.97元;2.被告向原告支付特定疾病保险金10000元;3.本案诉讼费用由被告承担。

健康保险公司辩称,1、被答辩人存在保险条款约定的既往症情形,本次保险属于保险合同约定的责任免除范围,答辩人不承担给付保险金的责任;2.被答辩人本次保险事故系因左颈部肿块2年余后就医治疗,属于保险合同约定的责任免除范围,答辩人不应承担给付保险金的责任,倘法院认定答辩人应承担责任,被答辩人亦应在扣除社保、公费医疗或其他商业保险等的补偿额后,依据合同约定范围主张赔偿金,若被答辩人以有社保的身份投保,但未以社保身份就诊并结算,答辩人仅承担应支付保险金额60%。

法院查明:2020年5月6日,投保人杨建云(系杨以轩父亲)通过支付宝平台为杨以轩投保健康保险公司投放的《人保健康悠享保个人医疗保险》《人保健康金福保互联网质子重离子医疗保险》《人保健康福享如意互联网特定疾病保险》,保险责任为:人保健康悠享保个人医疗保险,保额400万元,人保健康金福保质子重离子医疗保险金,保额100万元,人保健康福享如意重大疾病保险,保额1万元,保险期限为一年,自2020年5月7日00时起至2021年5月7日00时。

杨建云依约缴纳了保费。2022年3月26日,健康保险公司通过自动扣费方式收取2022年5月7日00时起至2023年5月7日00时续保保险合同的保险费。

合同载明健康告知:1.就医行为:被保险人过去2年内,因病住院、手术或因病遵医嘱需连续服药超过30天。被保险人过去2年曾被保险公司拒保、延期、加费或者附加相关条件承保。2.被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状:恶性肿瘤(含原位癌)、良性肿瘤……投保人已确认被保险人无健康告知所述情况。如果有任何未如实告知,本公司有权解除合同,对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任。

《人保健康悠享保个人医疗保险》保险条款2.6责任免除:因下列情形之一引起的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任:(3)被保险人在首次或非连续投保时所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用。第7.17条载明:既往症指本合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况:1)本合同生效前,医生已有明确诊断,但未接受任何治疗;2)本合同生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;3)本合同生效前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;4)本合同生效前发生,未经医生诊断和治疗,但症状或体征明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。

杨以轩因身体不适2021年7月6日至2022年5月3日在阳新县人民医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院等医院接受治疗,其中2021年7月17日阳新县人民医院的出院记录中入院情况及诊疗经过处载明:患者因“发现左侧颈部肿块2年余”入院。出院诊断为霍奇金淋巴癌,共计花费118361.13元,扣除统筹支付后个人支付80657.97元。现健康保险公司认为杨以轩存在“发现左侧颈部肿块2年余”,本次就诊属于保单条款责任免除既往症范围,不承担保险责任。双方发生诉争。

法院认为,杨以轩与健康保险公司订立的人身保险合同是双方当事人真实的意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,合同合法有效,双方当事人均应按照合同约定全面履行合同义务。

一、杨以轩是否履行如实告知义务。

《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第五条规定:保险合同订立时,投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况,属于保险法第十六条第一款规定的投保人应当如实告知的内容。可见如实告知是投保人的义务,但是前述司法解释第六条规定:投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。由此可知,履行如实告知义务的前提是保险人就有关问题向投保人提出的询问,告知义务限于保险人询问的范围和内容。本案中,健康保险公司经本院当庭询问,未在指定的时间内提交其在投保人投保时就相关问题向投保人询问及告知投保人对询问事项回答产生的法律后果的证据,故本院不能认定投保人未履行如实告知义务。

二、杨以轩此次患病是否属于“既往症”,健康保险公司的免责事由能否成立。

保险条款中载明“既往症”指在本合同生效之前罹患的,被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状,并明确列出4种情况。杨以轩虽“发现左侧颈部肿块2年余”,在投保前并未得到医生明确诊断和治疗,且健康保险公司亦未向杨以轩详细解释“既往症”病种范围,杨以轩不属于“既往症”情形。且《中华人民共和国保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。健康保险公司亦未提交证据证明其已就免责条款进行解释和说明,故该条款不产生效力,健康保险公司的免赔理由不能否成立。

三、健康保险公司应当理赔的金额

杨以轩共花费118361.13元,扣除统筹支付后个人支付80657.97元,重大疾病保险金10000元;健康保险公司应当承担保险赔付责任。健康保险公司辩称的未以社保身份就诊并结算,仅承担应支付保险金额60%的意见,但健康保险公司未举证证明杨以轩未以社保身份就诊并结算,根据杨以轩提交的医疗费票据显示由医疗保险基金统筹支付,对该意见,本院不予采纳。综上,判决如下:一、中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司支付杨以轩保险理赔金80657.97元;二、中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司支付杨以轩重大疾病保险金10000元。

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