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赔偿重疾险保险金50万!保险公司未能提交充分证据证明在续保时已向原告进行了相关询问,保险条款中设置的数值标准实质上是免除和限制了保险人的部分保险责任,未进行足够提示和明确说明

Post:2023年01月03日    Views:3262    复制链接   
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保险公司未能提交充分证据证明在续保时已向原告进行了相关询问,不能以未如实告知为拒赔解除合同。保险条款中设置的数值标准实质上是免除和限制了保险人的部分保险责任,未进行足够提示和明确说明,其加重了投保人负担,减轻了自身的义务,免责条款无效。

原告王某与被告安心财产保险有限责任公司(以下简称保险公司)人身保险合同纠纷一案,原告王某于2020年3月2日起诉。诉请:1.确认被告解除保险合同行为无效;2.被告在保险责任限额内赔付原告保险金50万元。

原告诉称:2017年10月,原告在被告处投保了重大疾病保险,保险期间自2017年10月27日至2018年10月26日。后原告于2018年10月12日续交保费,该保险期间自2018年10月27日至2019年10月26日。2019年9月20日入院治疗,9月30日确诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST段抬高型心肌梗死”等多种病症,符合保险合同中重大疾病保险责任的约定。原告申请理赔,被告于2019年10月27日电话通知原告拒赔。因未能协商解决,原告诉至法院,请求判如所请。

被告辩称:一、原告通过水滴保险商城平台,向被告投保过两次重大疾病保险,案涉保险期间为2018年10月27日至2019年10月26日止,系上一年度保险的续保。二次投保险种一致,约定在保险期间内,若被保险人发生初次患合同约定的重大疾病的一种或多种的,保险人承担给付保险金的责任,根据电子保单特别约定,重疾病保险金为50万元。二、案涉保险属于网络APP投保的电子保险。原告通过水滴保险商城由自行核保信息后进行购买。三、原告作为投保人,在健康告知事项中未尽如实告知义务。原告故意未履行应如实告知义务,而该事项足以影响保险人是否同意承保,根据投保页面《投保须知》第12条约定,若投保人在投保前,未履行如实告知义务,保险公司将有权解除保险合同,并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。根据案涉保险条款第十七条第二款的约定,“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同”,再根据该条第五款约定,保险人自知道有解除事由之日起,超过三十日未行使,解除权消灭,被告于2019年1月27日和10月31日以不同方式向原告送达解除保险合同的通知,属于法有据,合法有效。四、根据原告起诉状的陈述,其被确认“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST段抬高型心肌梗死”病症。上述病症不属于案涉保险的重大疾病保障范围,不属于保险事故,不应由被告承担保险责任。冠状动脉粥样硬化性心脏病不符合保险条款第30条第27点“严重冠状动脉粥样硬化性心脏病”的条件。急性ST段抬高型心肌梗死不是案涉保险重大疾病之一。五、退一步讲,原告的病症符合保险条款第八条约定的第三款、第四款情形,被告不承担给付保险金的责任。原告现有病情系在案涉保险投保前已患有并进一步发展的病情,属于原告的既往症病史,不属于被保险人初次罹患的病症,符合保险条款第八条第四款的情形。原告所述疾病不在本保险合同约定的重大疾病或轻症疾病范围内,符合保险条款第八条第三款的情形。综上,请求驳回原告诉讼请求

法院经审理查明:

2017年10月,原告在被告处投保了重大疾病保险,保险期间自2017年10月27日至2018年10月26日。后原告续交保费,保险期间自2018年10月27日至2019年10月26日。上述两次投保适用《安心财产保险有限责任公司重大疾病保险条款(2017版)》,保证内容为重大疾病保险金、轻症疾病保险金,500000元。该保险条款第八条因下列原因造成被保险人初次罹患重大疾病或轻症疾病的,保险人不承担给付保险金责任:(三)本保险合同中的除外疾病;(四)既往症……发生上述情形导致被保险人初次罹患重大疾病或轻症疾病或身故的,本保险合同终止,保险人退还未满期净保费。第十七条订立本保险合同时,保险人就被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响投保人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。投保人故意不履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但退还保险费。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故后,保险人应当承担给付保险金责任。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。第三十条本保险合同具有特定含义的名词,其定义如下:27.严重冠状动脉粥样硬化性心脏病:指经心脏科专科医师根据冠状动脉造影检查结果确诊为主要血管严重狭窄性病变,须满足下列至少一项条件:(1)左冠状动脉主干和右冠状动脉中,一支血管管腔堵塞75%以上,另一支血管管腔堵塞60%以上;(2)前降支、回旋支和右冠动脉中,至少一支血管管腔堵塞75%以上,其他两支血管管腔堵塞60%以上。前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。

2019年10月31日,被告向原告出具《理赔决定通知书》。该通知称:您所提交的水滴重疾保险合同项下关于被保险人王某的保险金给付申请及有关证明资料本公司已收悉。经核实:被保险人于2018年2月6日在第一健康体检发现“双肾结石(多发),双肾囊肿(左侧多发)”。投保前已存在的身体状况与投保时健康告知中关于“囊肿”、“结石”的告知不符,投保人未履行如实告知义务。根据《保险法》第十六条规定,本次事故不属于合同约定的责任范围,本公司非常遗憾地通知您:自2019年10月31日起解除保险合同并终止其效力,本公司对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任。对上述事宜若有疑问,请及时与本公司联系。

2019年9月20日,原告去杭州红十字会医院手术,当日手术记录单载明:手术诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁ST段抬高型心肌梗死;手术名称:冠脉内局部药物释放治疗术,冠状动脉药物涂层支架置入术;手术经过中载明:左主干未见狭窄;前降支中远段80%-90%狭窄;回旋支细小,未见明显狭窄;右冠近段80%狭窄,远段全闭等。

庭审中,双方核实:2019年9月20日,原告去杭州红十字会医院治疗疾病;2019年9月30日确诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST段抬高型心肌梗死”等多种病症。原告认为,“冠状动脉粥样硬化性心脏病”属于保险范畴,被告认为根据约定原告该疾病不属于保险范畴,尚达不到重大疾病的程度;且原告在2016年患有高血压等,故即使属于重大疾病,保险公司也不予赔偿。原告称,仅需交保费即可续保,被告并未向原告进行询问,被告亦未向其提示免责内容,也未明确说明。被告称,投保过程中,保险条款可以链接,询问过原告相关问题,投保后被告会发送给投保人。原告称,被告向原告发送的电子保单,虽有链接,但内容空白,续保时则只要交费即可,根本没有询问。2019年10月27日,被告以原告患有肾囊肿和肾结石未告知被告为由,电话通知原告解除合同。被告提供2020年投保水滴成人重疾险告知截图欲证明向原告也进行了告知,原告对此不予认可。

法院认为,当事人合法利益受法律保护。一、关于被告是否有权解除合同的问题。原告称,在续保中原告仅通过续交保费即完成了续保,被告并未向其询问相关内容,被告以原告未告知其患有肾囊肿和肾结石为由通知解除合同理由不成立。被告称原告系通过网络平台续保,网络上相关询问程序必填,被告已询问原告相关内容,原告并未如实告知,根据法律规定和保险条款,被告有权解除合同。法院认为,被告应就其向原告进行了询问进行举证证明,本案中被告未能提交充分证据予以证明在续保时已向原告进行了相关询问,故应承担不利后果,法院认定被告无权解除合同。二、关于原告所患疾病是否属于保险范围的问题。原告认为,原告患有“冠状动脉粥样硬化性心脏病”,进行了手术治疗,该疾病属于保险理赔的范围。被告认为,保险条款约定的系“严重冠状动脉粥样硬化性心脏病”,本案中原告左主干未见狭窄;前降支中远段80%-90%狭窄;回旋支细小,未见明显狭窄;右冠近段80%狭窄,远段全闭等并非严重冠状动脉粥样硬化性心脏病,根据条款并不在保险范围内。原告认为,原告交纳保费就续了保,被告并未就相关内容对原告进行提示和明确说明。法院认为,原告患该疾病需要手术治疗,具有生命危险,已为严重情形。被告在保险条款中设置的数值标准实质上是免除和限制了保险人的部分保险责任。另,在本案中被告亦未能充分举证证明就相关不予赔偿的内容向原告进行了提示和明确说明,且其所谓的严重情形也加重了投保人负担,减轻了自身的义务,故法院对被告该抗辩意见亦不予采纳。综上,原告诉请合理合法,法院予以支持。据此,依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条之规定,判决:一、确认被告安心财产保险有限责任公司本案中解除保险合同行为无效;二、被告安心财产保险有限责任公司支付原告王某50万元,于本判决生效后十日内付清。

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