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客户双脚烫伤住院,保险公司以“非意外伤害”为由拒赔

Post:2022年09月22日    Views:547    复制链接   
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客户双脚意外被热水烫伤,住院后花费了数千元医疗费。出院后客户向保险公司申请理赔。但保险公司竟以事件不属于“意外伤害”为由,拒绝向客户支付理赔款。

由于事先在中国人寿一分公司处购买了多份意外伤害型医疗险,故出院后客户向保险公司申请理赔。只是,令客户没想到的是,保险公司竟以事件不属于“意外伤害”为由,拒绝向客户支付理赔款。无奈,客户将中国人寿分公司告上法庭。对此,法院会如何判决?

  01购买三份保险

  日前,裁判文书网公布一则保险理赔纠纷判决书,将一64岁的大龄女客户刘某遭保险公司拒赔的辛酸历程公布于众。

  2017年6月,刘某在中国人寿辽宁分公司的抚顺销售处,购买了两款保险产品。其中,一款是国寿意外伤害费用补偿医疗险,保期1年;另一款是国寿附加意外伤害住院定额给付医疗险,保期是20年。

  对于后者这款保期20年的住院给付型医疗险,刘某于2018年10月又购买了一份。也就是,刘某总共购买此款保险两份。

  上述保险产品缴费方式均是年交,刘某如约每年按时缴纳保费。

  天有不测风云,人有旦夕祸福。就在2022年1月份,刘某双脚意外被热水烫伤,起初在家中自行涂抹药膏,但四天后伤情未见好转。

  于是,刘某前往医院就诊,医生建议其住院治疗。后刘某住院12天,花费医疗费总共6319.04元。

  其中,医保统筹支付3240.78元,刘某个人花费医疗费3078.26元。

  不过,刘某已在富德生命人寿保险公司领取保险金2462.61元,自费部分剩余615.65元。

  02双方对簿公堂

  根据刘某在中国人寿处购买的两款保险合同,其中一年期的国寿意外伤害费用补偿医疗险合同约定,在保期内,刘某若因遭受意外伤害住院治疗,在扣除当地公费医疗、医保以及其他途径已补偿或给付的部分及合同约定的免赔额后,中国人寿辽宁分公司应按医疗费用的80%给付刘某医疗费用保险金。

  刘某剩余自费部分为615.65元,80%即为492.52元。

  而另一款20年保期的国寿附加意外伤害住院定额给付医疗险合同约定,在保期内,刘某若因遭受意外伤害住院治疗,则保险公司要按每日100元标准给付刘某住院保险金。

  因刘某总共购买这款保险两份,所以每日给付标准就是200元,12天即为2400元。

  所以,刘某要求中国人寿辽宁分公司给付自己保险金合计2892.52元。

  然而,让刘某没想到的是,对于自己的理赔请求,中国人寿辽宁分公司居然向其出具了不予受理的通知书,拒绝赔付保险金。

  无奈之下,刘某将中国人寿辽宁分公司告上法庭。

  03保险公司败诉

  当然,拒绝向刘某理赔,保险公司自然有着一番自己的理由。

  在庭审中,中国人寿辽宁分公司辩称,不同意进行赔偿,是因公司保险条款中关于意外伤害的约定为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件,导致身体受到的伤害。要同时满足由外来致害导致,不可预见性,不是出险人故意为之,以及不是疾病造成的。

  根据判决书,中国人寿辽宁分公司在庭审中虽对刘某的烫伤属于意外伤害表示认可,但其认为刘某住院是被诊断为双足皮肤感染、高血压,这一诊断并非意外伤害,属于自身疾病,故不属于保险合同中约定的意外伤害,不在保险理赔范围之内,因此请求法院驳回刘某的诉求。

  法院经过审理认为,既然双方签订保险合同均是真实意思表示,那双方均应依约履行。

  投保人刘某因双脚被烫伤导致皮肤感染住院治疗,法院认为属于因意外伤害住院治疗,符合国寿上述两款保险的理赔范围,中国人寿辽宁分公司应当按照合同约定的承保范围及限额进行理赔。

  最终,法院判决中国人寿辽宁分公司给付刘某保险理赔金2892.52元。同时,50块钱的案件受理费也由中国人寿辽宁分公司承担。

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